2025 Автор: Daisy Haig | [email protected]. Последнее изменение: 2025-01-13 07:17
Пару недель назад я совершил врачебную ошибку. В то время я хотел написать об этом в блоге, но, что нехарактерно, что-то останавливало мои взбалмошные пальцы на клавиатуре. Я до сих пор не уверен, что именно отказало вам в доступе к самой последней информации, который я хотел бы предложить, но следующие вопросы могли иметь какое-то отношение к этому:
Другие сочтут меня глупым? Беспечный? Обременены плохой процедурной инфраструктурой?
Может ли это повлечь за собой причастность меня к тому, что дело когда-нибудь станет законным?
Заставит ли меня чувствовать себя еще более виноватым, если вы позволите своим комментариям разлететься?
Отключая эти вопросы, я морщусь. Они попадают в цель. Так что же тогда изменило мое мнение…?
В больницах для людей раунды заболеваемости и смертности (для краткости «M&M») популярны из-за того, что они бесстрастно перефразируют то, как люди болеют и умирают в больницах. Что мы могли сделать лучше? Как можно было избавить пациентов от страданий или даже спасти?
Как любит говорить мой друг, ошибки БУДУТ случаться. Важно то, как вы на них реагируете. У него есть три правила, которым нужно следовать, когда такое случается. Спроси себя:
1-Вы могли что-то сделать, чтобы предотвратить случившееся?
2-Что вы можете сделать, чтобы этого больше никогда не повторилось?
3-Теперь, когда вы выполнили первый и второй шаги, перестаньте это делать!
Он отлично справляется с задачей под номером три, будучи убежденным, что выгорание несправедливо облегчает мир врачей, которые в противном случае были бы лучшими в том, что они делают, - по иронии судьбы, - за то, что они достаточно внимательны, чтобы беспокоиться об ошибках, менее чувствительные души отвергают как неизбежное.
Моя «авария»? Используя вес в таблице, можно рассчитать дозу иммитицида, препарата, который мы используем для уничтожения сердечных червей у собак.
Вес собаки, зарегистрированный пятью днями ранее, составлял 24 фунта. После того, как я полностью нажал на поршень шприца, мне пришло в голову (в момент «нееееееее»), что количество, которое я только что ввела ему, не имело смысла для его внешнего вида.
Быстрый переход к весам подтвердил мои опасения: он весил всего 17 фунтов. Я передозировал его примерно на 40%. Позже безумный рывок к телефону, и Мериал (производитель препарата) попытался отговорить меня с уступа, представив статистику 100% передозировок без видимых побочных эффектов.
Каким-то образом это не помогло мне почувствовать себя лучше … не тогда, когда сильная боль в месте инъекции является самым большим побочным эффектом … не тогда, когда эта собака, по-видимому, уже страдала от этого … не тогда, когда его усиление боли было, вероятно, пропорционально избыточному количеству. передозировал его.
Конечно, теперь с собакой все в порядке. Он получил дополнительные обезболивающие, и ему стало лучше, чем я ожидал. И, да, он, по прогнозам, будет действовать так же хорошо, как и любая другая собака, зараженная сердечным червем, даже после того, как получила колоссальную дозу паразитацида. Мериал клянется, что все будет хорошо. Но как это произошло и что я мог сделать иначе?
1. Я всегда дважды рассчитываю свои дозы для лекарств, которые не употребляю часто (я использую эту примерно шесть или семь раз в год), и я не забывала об этом разе. Но…
2-Я не всегда повторно проверяю свой вес, если прошло всего несколько дней. Для таких лекарств, как этот, получение двух гирь будет моим будущим стандартом (первый был явно ошибочным, вероятно, из-за простой неисправности весов или ошибки движения).
3-И теперь, когда я сделал первый и второй шаги, я буду добр к себе и сразу перейду к третьему… и просто переживу это.
Так что же изменило мое мнение о ведении блога по этому поводу? Думаю, дело в том, что солнечный свет - это не просто отличное дезинфицирующее средство … он также может высветить очень человеческие пути, по которым мы совершаем ошибки. Как и в случае с M&M Rounds, это может даже пролить свет на исправления, которые другие примут, чтобы предотвратить их повторение…